¿Cuél es el mejor abordaje terapeútico para los pacientes con pancreatitis aguda biliar?

¿Cuél es el mejor abordaje terapeútico para los pacientes con pancreatitis aguda biliar? Estrategia de rutina de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica temprana versus estrategia de tratamiento conservador en la pancreatitis aguda biliar (revisión) Artículo original: Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone pancreatitis (review) Tse F y Yuan Y. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; (N °5): CD009779. INTRODUCCIÓN El papel y el momento de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en la pancreatitis aguda biliar sigue siendo controvertido. Un número de ensayos clínicos y Metaanélisis han proporcionado datos contradictorios. Esta Revisión intenta evaluar la Eficacia y la Seguridad clínica de la estrategia de rutina de la CPRE temprana, comparéndola con el Tratamiento inicial conservador ˆ’con o sin el uso selectivo de la estrategia de la CPRE ˆ’ sobre la base de todas las variables estandarizadas relevantes incluyendo la Mortalidad, las complicaciones locales y sistémicas tal como se definen en la Clasificación de Atlanta (Bradley 1993) y por los autores del Estudio primario, y las complicaciones relacionadas con la CPRE en aquellos pacientes con pancreatitis aguda biliar no seleccionados. FUENTES DE INFORMACIÓN Se identificaron estudios mediante búsqueda, realizadas hasta enero de 2012, en las bases de datos MEDLINE, CENTRAL (The Cochrane Library), EMBASE, LILACS y en los procedimientos de conferencias importantes, utilizando el modelo de Cochrane de enfermedades del tubo digestivo alto y del péncreas. SELECCIÓN DE ESTUDIOS Se seleccionaron estudios clínicos aleatorizados, sin límite de idioma, que comparaban la estrategia de rutina de la CPRE temprana versus el Tratamiento inicial conservador ˆ’con o sin el uso selectivo de la estrategia de la CPRE ˆ’ en pacientes con sospecha de pancreatitis aguda biliar. Se incluyeron estudios en los que la Población con pancreatitis aguda biliar fue un subgrupo dentro de un grupo mayor de pacientes. Se tomaron estudios que incluyeron sólo un subgrupo seleccionado de pacientes con pancreatitis aguda biliar (pancreatitis severa real) en los Anélisis de subgrupos. EXTRACCIÓN DE DATOS Dos revisores realizaron la selección de estudios, la extracción de datos y evaluación de la Calidad metodológica de forma Independiente. Utilizando el anélisis con la intención de tratar con modelos de efectos aleatorios, se combinaron los Datos dicotómicos, para obtener los cocientes de Riesgo (RR) con intervalos de confianza del 95% (IC). Se evaluó la Heterogeneidad con la prueba de Chi ² y estadística I ². Para explorar las fuentes de Heterogeneidad, se realizaron Anélisis de subgrupos a priori de acuerdo a la gravedad prevista de la pancreatitis, colangitis, obstrucción biliar, el tiempo de CPRE en la estrategia de CPRE de rutina, el uso de la CPRE selectiva en la estrategia de Tratamiento conservador y el Riesgo de Sesgo. La principal Medida de evolución fue la Mortalidad por cualquier causa y las variables secundarias incluyeron las complicaciones relacionadas con la pancreatitis y con la CPRE. PRINCIPALES RESULTADOS Se incluyeron 5 ensayos randomizados y controlados con 644 participantes en el Metaanélisis principal. Dos ensayos clínicos adicionales, que comprendían sólo a los pacientes con pancreatitis aguda biliar severa, se incluyeron sólo en los Anélisis de subgrupos. A continuación se indican los resultados obtenidos: — Hubo Heterogeneidad estadística entre los ensayos para la Mortalidad, pero no para otros resultados. — En pacientes no seleccionados con pancreatitis aguda biliar, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las dos estrategias en la Mortalidad (RR 0,74; IC 95%, entre 0,18 y 3,03), ni en las complicaciones locales y sistémicas. — Los resultados fueron consistentes con los Anélisis de sensibilidad e influencia, a excepción de las complicaciones sistémicas, tal como se definen en la Clasificación de Atlanta. No había ninguna evidencia que sugiera que los resultados dependían de la gravedad prevista de la pancreatitis. — Entre los ensayos que incluían pacientes con colangitis, la estrategia de rutina de la CPRE temprana redujo significativamente la Mortalidad y las complicaciones locales y sistémicas. — Entre los ensayos que incluían pacientes con obstrucción biliar, la estrategia de rutina de la CPRE temprana se asoció con una reducción significativa de las complicaciones locales como la definieron los autores del Estudio primario (RR 0,54; IC 95%, entre 0,32 y 0,91), una Tendencia no significativa hacia la reducción de las complicaciones locales y sistémicas, según lo definido por la Clasificación de Atlanta (RR 0,53; IC 95%, entre 0,26 y 1,07; y RR 0,56; IC 95%, entre 0,30 y 1,02, respectivamente) y de las complicaciones sistémicas, como la definieron los autores del Estudio primario (RR 0,59; 95%, entre 0,35 y 1,01). — Las complicaciones relacionadas con la CPRE fueron poco frecuentes. CONCLUSIÓN En los pacientes con pancreatitis aguda biliar, no hay evidencia de que la rutina de la CPRE temprana afecte de manera significativa la Mortalidad y las complicaciones locales o sistémicas de la pancreatitis, independientemente de la gravedad prevista. Sin embargo, los resultados prestan apoyo a las recomendaciones actuales de que la CPRE temprana debe ser considerada en pacientes con colangitis u obstrucción biliar concomitante. FUENTES DE FINANCIAMIENTO NHS National Institute for Health Research, Reino Unido.

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